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腰椎间盘的治疗

2012-05-16 09:08 来源:澳门新葡新京

我们选择治疗方案时,除考虑临床症状及CT或MRI外,病程和复发次数也成为我们考虑的主要因素,对于首次发病的急性期患者,即使其CT显示脱出的髓核较大,亦不主张手术治疗。某些因素可能会影响突出椎间盘对相应神经根的压迫,如神经根的活动度可影响到神经根在受到压迫时能够躲避的范围,从而影响到神经根的受压程度。而椎管的宽度,神经根与后纵韧带间的Hoffmann韧带以及将神经根固定于椎体原外侧的椎间横韧带等,都将会影响到神经根的活动度。这些韧带有很大的个体差异。故此某些患者尽管显示突出髓核很大,但症状却很轻微,某些患者CT所示虽小但症状却很严重。

综合上述因素,在我们选择评分依据时,将症状、体征中主要的直腿抬高试验、疼痛程度及神经根受压情况分别占3、3、4分,而病程和复发次数各占3分,说明了病程和复发次数亦作为选择治疗方案的主要因素。

我们认为,所有方法可以大致分为非手术、微创手术、开放手术三大类。尽管文献中对上述方法的适应症、禁忌症都有描述,但由于腰椎间盘突出症的复杂性,患者的个体差异及医生的经验不尽相同,故选择起来仍有很大的主观性,针对这一问题,我们首先针对该类患者予以评分,评分综合临床表现,病程及影像学改变这些对治疗方法选择至关重要的因素,然后根据评分予以分度诊断,再根据分度诊断选择治疗方法。根据我们的分度标准,Ⅰ度患者评分在分以下,往往是病程短或神经症状轻微,或膨出型,故选择非手术治疗;而超过12分患者,病程较长,神经压迫症状较重故选择手术开放治疗;介于此之间患者可以考虑非手术或微创手术治疗。

非手术主要为保守疗法,为卧床休息,还包括各种牵引疗法、按摩推拿、针灸、理疗、内外用药及椎管内药物治疗等其基本治疗机理是通过降低对椎间盘的压力、改变突出物顶点与神经根的接触、改善椎管内外的血液循环、消除无菌性炎症及水肿等达到治疗目的,其适应证为绝大多数初次发作的患者,或者虽多次发作症状较轻,神经功能无明显障碍,影像学突出物较小,或者因全身性疾病及局部皮肤疾病而不能施行手术者。

手术适应证总结为如下4点:①严格非手术治疗3个月无效者(疼痛不缓解,且直腿抬高试验阳性无改善或神经功能障碍加重);②症状反复发作者;③中央型突出形成对马尾神经或神经根压迫症状者;④破裂型或游离型椎间盘突出者。

开放手术治疗腰椎间盘突出症方法按入路不同可分前路、后路两类术式。前路手术较后路手术大优点为不进入椎管和不破坏脊柱稳定性,但由于其无法切除游离型椎间盘和无法同时解决椎管狭窄,且负损伤大而往往不被列为。对于中央型椎间盘突出常采用双侧开窗法,对伴椎管狭窄或多节段椎间盘突出常采用半椎板或全椎板法。但这些方法创伤大,恢复时间长,术后伴有因腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致的腰痛或坐骨神经痛。

腰椎间盘突出症的微创手术,因其具有创伤小、出血少、痛苦轻、对脊柱稳定性干扰小、恢复快等优点,深受广大患者的欢迎。目前临床上应用的微创手术方法主要有经皮化学溶核术、经皮臭氧注射术(PLMOL)、经皮椎间盘内电热疗法(IDET)、经皮等离子髓核低温消融术(CN)、经皮激光椎间盘减压术(PLDD)、经皮穿刺椎间盘摘除术(PLD)、经皮椎间盘自动切吸术(APLD)、经皮穿刺内镜下椎间盘摘除术(AMD)、后路内镜下椎间盘切除术(EMD)等。其适应症与与开放手术相似,但不适用于非包容性突出、复杂性椎间盘突出,间盘严重退变椎间隙明显狭窄者、或者病程长、髓核已钙化、纤维环裂口突出并固定难以回弹者。

1椎间盘内电热疗法

其原理是通过热量使胶原组织发生固缩,凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织,灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入。且椎间盘是一个相对无血管分布的组织,在治疗过程中可以对其不间断施加热能,而通过椎间盘外的脑脊液循环及椎体血循环带走多余的热量,以避免损伤外侧的神经根及韧带等正常组织,使治疗的选择性较好,减少并发症的产生。同时,胶原组织的固缩及纤维环的封闭增强了椎间盘的牢固性及腰椎的稳定性,缓解了病变椎间盘所受到的压力,有助于消除疼痛症状。

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