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脑积水佳治疗方法 神经内镜下三脑室造瘘术

2012-11-05 15:50 来源:澳门新葡新京

神经内窥镜技术始于20世纪初。1923年Mixter为一位9个月的患儿施行了世界上例内镜下第三脑室造瘘术,获得成功。20世纪前70年由于手术器械简陋、死亡率高、效果差,三脑室造瘘术未能大规模推广,而脑积水颅外分流术由于相对安全、简单、适应证广,逐渐取代了三脑室造瘘术。近年来,随着神经影像、光学技术、显微手术器械及立体定向神经导航系统的发展,使得三脑室造瘘术的手术方法不断更新,适应证不断拓宽,重新在非交通性脑积水领域发挥了越来越大的作用。

一、常规三脑室造瘘术过程的简单介绍:

术前通过CT或MRI确定为非交通性脑积水患者,术中取右侧冠状缝前1cm、中线旁开3cm行颅骨钻孔2,脑针常规侧脑室前角穿刺成功后,顺原路将硬质神经内窥镜插入侧脑室,穿过Monro氏孔,然后使用球囊、微型钳、电凝等方法在第三脑室底双乳头体前膜无血管处形成一个直径约5-6cm的瘘口。术后常规复查CT或MRI以确定手术效果。

二、三脑室造瘘术适应证和手术效果:

1.三脑室造瘘术主要适用于非交通性脑积水,因为三脑室造瘘术成功有两个前提:患者的脑脊液吸收能力正常;蛛网膜下腔脑脊液循环通畅,所以选择不同病因的脑积水患者对手术结果产生直接的影响。成功的三脑室造瘘术是指患者症状改善,颅内压降低,脑室有不同程度的缩小,无须再行分流术。

总体来说:阻塞性脑积水可以取得较满意的手术,而脑出血和感染等引起的非交通性脑积水手术效果尚不令人满意。前者可包括:中脑导水管狭窄、顶盖和丘脑肿瘤、后颅窝肿瘤、松果体区肿瘤、颈髓脊膜膨出、囊肿等,手术为83%-95%,其中良性肿瘤的可达90%-95%;后者包括脑膜炎、脑室炎、脑室内出血和蛛网膜下腔出血等,手术为63%-81%。因此,由三脑室后半部至四脑室出口处之间的任何占位引起的阻塞性脑积水是三脑室造瘘术的佳适应证。此类病人的MRI往往显示脑室扩大,第三脑室底部变薄而相对比较透明,可以看到其下的基底动脉及其分支,减少血管损伤的机会。三博脑科医院宋明指出:脑出血和感染会引起脑脊液吸收能力的降低,术前对患者脑脊液吸收能力的评估和术后脑脊液压力的监测有助于提高手术,术后脑脊液压力仍较高的患者须及时行分流手术。

2.优越性(与脑积水颅外分流术对比):

,三脑室造瘘术没有分流管等异物植入,可以避免因分流装置导致颅内或腹腔感染,进而分流管堵塞而使分流术失败。

第二,采用三脑室造瘘术,术后脑室内的脑脊液能直接流入脚间池而进入脑与脊髓的蛛网膜下腔内吸收,因而比脑脊液颅外分流术更符合脑脊液循环正常生理状态,可以有效的维持颅内正常的压力平衡和脑脊液的生理功能。

第三,三脑室造瘘术的脑脊液流动速度均匀,不会出现因分流管虹吸导致的分流速度随体位改变而产生的波动,不会产生脑脊液过度引流。

第四,不受儿童生长发育的影响,避免多次换管手术的痛苦。(上述四点是脑积水颅外分流装置研制以来力求解决而迄今仍无法克服的问题。)

第五,手术操作相对较简单,手术时间较短(一般40min左右)。

第六,不会出现传统经终板三脑室造瘘术可能引起的蛛网膜下腔闭锁而致手术失败。Cinalli把三脑室造瘘术用于分流失败或感染的非交通性脑积水患者,获得较好的疗效(76%-84%)。对于多次分流管堵塞而致分流失败的患者来说,三脑室造瘘术无疑是一种上佳的替代疗法。

总体来说三脑室造瘘术的并发症发生率较分流术低,5%-7%左右,包括术中静脉出血、基底动脉破裂、术后颅内出血、感染、短暂意识丧失或下丘脑功能低下,大多为一过性。术前进行全面的影像学检查(虚拟内镜、矢状位MRI、血管造影等)可以筛选出施行三脑室造瘘术较困难的患者,对于此类患者宜行分流手术。选择合适的患者可以降低并发症的发生率。

微侵袭神经外科是当今神经外科的发展趋势,而神经内窥镜手术的逐渐完善和成熟正是适应了这种要求。根据关于内窥镜技术的分型,三脑室造瘘术是属于“纯内窥镜神经外科”。正确选择合适的脑积水病患者,采用良好的手术器械,熟练掌握手术方法和操作技巧,可以提高手术的安全性及有效性。内镜下三脑室造瘘术结合分流术作为一种新的手术方法,已成为脑积水的治疗手段。

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