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脑梗死
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常见病因

脑梗死也叫缺血性卒中,在发病 4.5 小时以内是治疗的黄金期!根据病因不同,采用「TOAST 标准」可将脑梗死分为 5 个类型,对急性脑梗死患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。

大动脉粥样硬化型:指由于动脉粥样硬化所致的脑梗死,可通过颈动脉超声检查发现颈动脉闭塞或狭窄。

心源性栓塞型:指由于多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑梗死,房颤最常见。

小动脉闭塞型或腔隙性型:这一类型的脑梗死患者可有腔隙性脑梗死(大脑的小穿通动脉形成的小梗死灶)的表现,如轻度单纯性偏瘫、感觉异常等,影像学检查可发现病灶。

其他明确病因型:指由明确的疾病引起的脑梗死,如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等所致急性脑梗死。

不明原因型:这一类型脑梗死患者经多方检查未能发现其病因。

我们在日常生活中这些因素得到控制,就能减少脑梗死的发生概率。包括高血压、心脏病(特别是房颤)、糖尿病、血脂异常、吸烟、酗酒、缺乏运动、肥胖及无症状的颈动脉狭窄和短暂性脑缺血发作等。

检查诊断

当怀疑脑梗死时需要做以下几种检查:

1、脑病变检查:如头颅 CT 和 MRI 等。对于超急性期的脑梗死患者而言,影像学检查至关重要。尽早的确定病变的大小,范围、进展情况,决定了临床诊断的精确及治疗方法的选择。

2、血管病变检查:包括颈动脉彩超、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT 血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。颅内、外血管病变检查有助于了解脑梗死的发病机制及病因,指导选择治疗方案。

3、其他重要的检查:如血糖、血脂、肝肾功能和电解质,心电图和心肌缺血标志物,全血计数,凝血功能,氧饱和度,胸部 X 线检查。

4、部分患者需要做的检查:毒理学(重金属中毒)筛查,血液酒精水平,妊娠试验,动脉血气分析(若怀疑缺氧),腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而 CT 未显示或怀疑脑梗死、怀疑继发于感染性疾病),脑电图(怀疑癫痫发作)。

饮食宜忌

脑梗死患者日常生活中应在自己能耐受的范围内,多运动。即使老年人所从事的轻度的运动,如散步,也具有预防脑梗死再发的作用,饮食上多吃蔬菜水果和粗纤维食物,保持大便通畅,戒烟戒酒。

低盐饮食:烹饪时注意少放盐,少用含盐高的调料,少吃腌制菜、腌制肉等。

低脂饮食:烹饪时少放油,用植物油而非动物油,少吃油炸食品。

低糖饮食:少喝甜饮料,少吃甜食,主食不要只吃精米白面,可以用粗粮、杂豆、薯类、南瓜等替代部分主食。

营养均衡:荤素合理搭配,肉类首选鸡鸭鱼等白肉,少吃肥肉,鸡蛋、牛奶是蛋白质和其他营养物质的重要来源;如果是素食主义者,可以多吃豆类和豆制品来补充蛋白。

治疗方法
治疗方法

在生活中如怀疑身边有人发生脑梗死,应首选就近医院的急诊科或神经内科就诊,如脑梗死由严重颈动脉狭窄引起,则需要至神经外科或神经介入科行手术或介入治疗。此时时间就是大脑,正确及时的治疗可以尽可能多的保留脑功能。

脑梗死患者发病 4.5 小时内,合适患者可接受溶栓治疗,超过这个时间后溶栓治疗将弊大于利,溶栓治疗的目的就是在脑梗死发生后,通过医疗手段,迅速让血管再通,恢复血流供应,避免更多细胞因长时间缺血缺氧死亡。溶栓治疗主要包括动脉溶栓和静脉溶栓。脑梗死后超过 4.5 小时,药物治疗的效果就大打折扣。

在发病的 24 小时内,合适的患者经过评估,还有机会接受机械取栓治疗,机械取栓,是通过股动脉穿刺,把取栓的器械送达血管闭塞的位置,把血栓取出,使血流得以恢复的技术方法。

再到后期,治疗就只能以控制感染和其他并发症为重点了。所以,抢救脑梗死一定要争分夺秒,决不能拖延!

脑梗死的治疗主要分为以下 3 个部分:

1、一般处理

吸氧与呼吸支持:合并低氧血症患者(血氧饱和度低于 92% 或血气分析提示缺氧)应给予吸氧,气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。

心脏监测与心脏病变处理:脑梗死后 24 小时内应常规进行心电图检查,必要时进行心电监护,以便早期发现心脏病变并进行相应处理。

体温控制:对体温升高的患者应明确发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗。对体温 > 38 ℃ 的患者应给予退热措施。

血压控制:约 70% 的脑梗死患者急性期血压升高,患者常常合并脑水肿,医生一般不会要求立即将血压降至正常,而是稍降低过高的血压,逐渐控制血压。有些患者可能会出现低血压,应积极查明原因, 给予相应处理。

血糖控制:约 40% 的患者存在脑梗死后高血糖,对预后不利,应进行控制。脑梗死后低血糖发生率较低,尽管缺乏对其处理的临床试验,但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重,对预后不利,故应尽快纠正低血糖。

营养支持:脑梗死后由于呕吐、神经麻痹导致吞咽困难(球麻痹)可引起脱水及营养不良,可导致神经功能恢复减慢。能正常经口进食者,无需额外补充营养;不能正常经口进食者可鼻饲(鼻饲是指把胃管从鼻孔插入进入送到患者胃中,再通过胃管向患者胃中输入食物的一种方法),持续时间长者可行经皮内镜下胃造瘘管饲补充营养。

2、特异性治疗

脑梗死的特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。主要包括以下几个方面:

改善脑血循环:包括溶栓(如重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶)、机械取栓、抗血小板聚集(如阿司匹林)、抗凝(如华法林)、降纤(如降纤酶、巴曲酶)、扩容(如各种扩血管药物)等方法。

神经保护:理论上, 神经保护剂(如尼莫地平、胞磷胆碱)可保护脑细胞,提高对缺血缺氧的耐受性。但其疗效与安全性尚需进一步证实。

其他疗法:如丁基苯酞、人尿激肽原酶(尤瑞克林)等,减少神经损害,促进神经功能恢复。

3、急性期并发症的处理。

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症状表现

脑梗死患者常于睡眠中或晨起发病,脑梗死症状根据损害的部位、缺血性血管的大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病,以及有无合并其他重要脏器疾病等有关,轻者可以完全没有症状,即无症状性脑梗死。还可表现未反复发作的肢体瘫痪或眩晕,即短暂性脑缺血发作,重者不仅可以有肢体瘫痪,甚至可以急性昏迷。死亡。如病变影响大脑皮质,在脑血管病急性期可表现未出现癫痫发作,通常在发病后一天内出现的几率最高,而以癫痫为首发的脑血管病则较为少见,常见的症状有:

1、主观症状:头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语。多数患者意识清醒,少数可有程度不同的意识障碍,一般生命体征无明显改变。如果大脑半球较大面积梗死、缺血、水肿,可影响间脑和脑干的功能,起病后不久出现意识障碍,甚至脑疝、死亡。如果发病后即有意识不清,要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。

2、脑神经症状:双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。

3、躯体症状:肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。

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