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脑深部电刺激治疗Huntington舞蹈病

2012-07-06 14:25 来源:澳门新葡新京

  神经外科一病区 / 任杰 鲍民 钮竹 张冰清 栾国明

  Huntington舞蹈病又称慢性进行性舞蹈病、大舞蹈病。该病为常染色体显性遗传病,多为中年发病,起病隐匿,进展缓慢,以舞蹈样动作伴进行性认知、精神功能障碍终至痴呆为该病的主要特征。目前尚无阻止或延迟该病发生、发展的方法,药物治疗在缓解症状的同时常出现难以耐受的药物不良反应。

  随着神经调控技术的进步和经验的积累,除帕金森病病外的运动障碍性疾病(肌阵挛、肌张力障碍、偏身投掷、舞蹈病)也开始应用脑深部电刺激术(DBS)来缓解症状、提高生活质量。DBS应用于Huntington舞蹈病至今全球仅数例报告,我院于2011年12月成功地应用双侧苍白球内侧部(GPi)DBS治疗1例Huntington舞蹈病患者,报告如下。

  病例报告

  患者男性,44岁,病前为汽车司机。5年前无明显诱因双上肢逐渐出现不自主的异常运动,放松时加重,注意力集中时能短暂减轻。症状缓慢加重,并向身体其他部位发展累及头颈、躯干及四肢,表现为舞蹈样的大幅度运动,进食、行走亦受累,严重影响日常生活,1年前因严重的不自主运动丧失劳动能力。否认智力减退,否认认知、情绪异常,否认肢体僵硬、震颤。曾接受氟哌啶醇及安坦等多种药物的单独或联合应用治疗均未获得满意效果。该患者具有明确的家族史(图1)。查体:身高正常,轻度消瘦;神志清楚,言语因不自主运动而时有中断,记忆力、计算力及理解力基本正常;四肢肌力V级,肌张力减低,四肢腱反射对称引出,病理征未引出;头、颈、躯干及四肢持续舞蹈样动作。统一Huntington病评分量表(Unified Huntington' s Disease Rating Scale,UHDRS)运动评分55分。神经心理评估:言语智商86,操作智商76,总智商80,综合评价显示总体认知功能受到轻度损害。外周血涂片未见异常形态红细胞,头颅MRI示双侧尾状核及壳核体积稍缩小(图2、3),余神经系统检查及实验室检查未见明显异常。

  2011年12月对该患者实施了双侧GPi DBS。因躯干及四肢的不自主运动无法控制,故先全麻后安装Leksell头架,再行1.5T MRI及CT扫描并将图像传输到手术计划系统进行双侧GPi坐标定位,确定靶点坐标。全麻下双额钻孔,根据微电极记录细胞电活动特征验证GPi靶点后,将四触点电极植入脑内。CT扫描成像确认电极位置,证实电极无偏移,头端位于双侧GPi内(图4、5)。遂将双通道脉冲发生器植入左胸部锁骨下皮下,连接导线。术后第20天开启脉冲发生器。开始时患者感轻度头晕,逐渐耐受。随后连续刺激的3天内,四肢及躯干部舞蹈样动作缓解明显。开机3天后UHDRS运动评分37分,改善33%,情况平稳出院,目前处于随访观察中。

  讨论分析

  Huntington舞蹈病是由于第4号染色体IT15基因中CAG重复序列的异常扩展导致的。IT15基因编码产生的“huntingtin”是一个由大约3140个氨基酸构成,分子量在349KDa左右的蛋白质。在huntingtin的N端连有一段由CAG重复序列编码产生的聚谷氨酰胺,它的扩展使huntingtin产生毒性,对神经元造成一系列的损害效应。

  Huntington舞蹈病绝大多数有家族史,呈常染色体显性遗传,少数可散在发病。发病年龄多为35~50岁。病变呈进行性加重,多在发病后15~20年死亡。成人首发症状运动障碍可以表现为短暂不能控制的装鬼脸、点头、手指跳动,随病情加重,不随意运动进行性加重,出现典型的舞蹈样不自主运动、吞咽困难、构音障碍。认知障碍开始表现为记忆和计算能力下降、口语流利性损害、注意力和判断力进行性受损,随病情发展出现进行性痴呆。病程中常出现焦虑、狂躁、冷漠、抑郁等精神障碍症状。

  病理改变以基底节和大脑皮质改变为明显,尾状核、壳核萎缩,出现神经细胞脱失及胶质细胞增生。大脑皮质萎缩以额叶为明显,Ⅲ、Ⅴ和Ⅵ层的锥体神经细胞和小神经元脱失,少有胶质细胞增生。神经细胞脱失亦可累及丘脑腹外侧核、下丘脑、黑质网状结构、橄榄体、薄束核和楔束核、白质和间脑核等部位。

  早期影像学多无特殊表现。随病情进展,典型表现为对称性尾状核萎缩,侧脑室前脚尾状核区呈球形向外膨起,呈“蝴蝶征”。病情进一步发展可以出现不同程度的皮层和皮层下的萎缩。本例患者尾状核萎缩较明显,但未显示大脑皮层的萎缩,与临床上运动功能受累重于认知及精神功能相一致。

 
    Huntington舞蹈病目前仍无特异有效的治疗方法。一些药物可以缓解症状但不能阻止疾病的进展。病因治疗通过基因水平或细胞水平进行但均处于研究阶段。神经调控技术因其独特的优势已逐渐取代了毁损术得到了越来越广泛的应用。以往报告病例亦显示GPi DBS能够显著改善Huntington舞蹈病患者运动症状,对于高级皮层功能受累较轻的患者运动功能的改善能够显著提高生活质量,延长独立生活的时间。本患者亦以舞蹈样运动为主要表现,虽然详细的神经心理检查显示认知功能受损但临床上患者并未因此影响生活。因此通过GPi DBS控制其舞蹈样运动能够提高患者生活质量,恢复其社会功能。

  (参考文献略)

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